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SAÚDE - 04/07/2018

Planos de saúde: entenda o que muda com as novas regras de coparticipação e franquia

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou novas regras para a cobrança de coparticipação e franquia nos planos de saúde. Essas modalidades de planos, diferentes da regular, em que o consumidor paga uma mensalidade fixa e não precisar arcar com cobranças extras, existem desde 1998, mas era preciso uma regulamentação para deixar claras as condições, critérios e limites de aplicação, segundo a agência reguladora.

Veja abaixo o tira dúvidas sobre as novas regras:O que é plano de saúde com coparticipação?

O beneficiário paga um valor à parte pela realização de um procedimento ou evento, cujo percentual não poderá passar de 40% do valor.

O que é plano de saúde com franquia?

O consumidor paga uma mensalidade e tem direito a alguns procedimentos básicos. Se precisar de outras consultas, exames ou cirurgias, tem de pagar do próprio bolso até o valor da franquia que está previsto em contrato. Depois que usar toda a franquia, o plano de saúde é que tem de arcar com os gastos.

Como era antes e o que muda?Percentual e limite cobrados

Como era antes

Operadoras podiam cobrar do consumidor qualquer percentual pelos procedimentos realizados em planos com coparticipação. Não havia a definição de um limite de cobrança por procedimento nem valor máximo por período mensal ou anual.

Como fica

Haverá um percentual máximo de 40% a ser cobrado por procedimentos no caso da coparticipação. E haverá ainda limites para o valor pago ao mês ou ano no caso de coparticipação e franquia (esses limites não serão aplicados a planos odontológicos):

Limite anual: o valor máximo a ser pago pelo beneficiário no período de um ano não pode ultrapassar o valor correspondente a 12 mensalidades;Limite mensal: o valor máximo a ser pago pelo beneficiário a cada mês não pode ser superior ao valor da mensalidade devida pelo beneficiário.

Por exemplo, se o beneficiário paga R$ 100 de mensalidade, o limite mensal da coparticipação ou franquia não pode ultrapassar R$ 100. Com isso, o beneficiário irá pagar naquele mês o máximo de R$ 200. No caso do limite anual, o valor da coparticipação ou da franquia seria de R$ 1.200.

Procedimentos cobertos

Como era antes

Cobrança podia incidir sobre qualquer procedimento. E permitia ainda cobrança diferenciada por doença ou patologia e em casos de internações por evento realizado.

Como fica

A cobrança da coparticipação e da franquia está proibida em mais de 250 procedimentos, entre eles consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos como câncer e hemodiálise. Fica proibida ainda a cobrança de coparticipação e franquia diferenciada por doença ou patologia, exceto na hipótese de internação psiquiátrica.

Procedimentos isentos de cobrança de coparticipação e franquia (Foto: Reprodução/ANS)

O limite a ser pago pode ser aumentado? Em que situação?

O limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos de saúde empresariais que prevejam esse aumento por meio de acordos ou convenções coletivas de trabalho. Assim, os limites mensais e anuais da coparticipação e franquia passariam de R$ 120 e R$ 1.200 para R$ 150 e R$ 1.500, respectivamente.

Caso seja ultrapassado o limite estabelecido, os custos de utilização do plano de saúde passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte.

Quando as novas regras entram em vigor?

Em 180 dias a partir do dia 28 de junho, ou seja, 28 de dezembro.

Esses planos correspondem a quantos por cento do mercado?

Em 10 anos, a fatia de participação no mercado de planos de saúde com coparticipação e franquia subiu de 22% para 52% - 24,7 milhões de beneficiários dos cerca de 48 milhões de beneficiários estão nessas modalidades, segundo a ANS.

Como o consumidor saberá o que terá de pagar?

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